Thứ Năm, Tháng Chín 29, 2022
HomeChưa phân loạiMột số lưu ý cần ghi nhớ trước và sau phẫu thuật...

Một số lưu ý cần ghi nhớ trước và sau phẫu thuật van tim 

tes

Phẫu thuật sửa hoặc thay van tim là phương pháp
điều trị cần thiết trong các trường hợp hệ thống van tim bị tổn
thương nặng gây hở van, hẹp van hoặc cả hẹp và hở van. Tuy nhiên,
để ca phẫu thuật được thành công, tránh rủi ro trước và sau phẫu
thuật, người bệnh cần nắm kỹ những kiến thức cơ bản, theo
TTND.PGS.TS.BS Nguyễn Thị Bạch Yến – Trưởng khoa Tim mạch, Bệnh
viện Đa khoa Tâm Anh Hà Nội.

bac si tu van benh ly tim mach

TTND.PGS.TS.BS Nguyễn Thị Bạch Yến tư vấn về bệnh lý tim mạch
cho người bệnh

Phẫu thuật sửa hoặc thay van tim là phương pháp cần
thiết khi van tim bị tổn thương nặng, các buồng tim bị giãn rộng,
ảnh hưởng đến chức năng của tim. Việc sửa hoặc thay thế van tim mới
sẽ giúp điều trị tận gốc của bệnh, giúp người bệnh giảm các triệu
chứng, ngăn ngừa rối loạn nhịp tim và ngăn ngừa các biến chứng như
tai biến mạch não, suy tim, kéo dài tuổi thọ cho người bệnh.

chi dinh phau thuat van tim

Phẫu
thuật thay van tim được áp dụng khi van tim bị hẹp hoặc hở
nặng

Trái tim bình thường có 4 buồng tim gồm: tâm nhĩ phải
kết nối với tâm thất phải, tâm nhĩ trái kết nối với  tâm thất
trái. Tâm thất phải được kết nối với  động mạch phổi và tâm
thất trái được kết nối với động mạch chủ. Van tim, giống như là
những cánh cửa, ngăn cách giữa tâm nhĩ với tâm thất, giữa tâm thất
với động mạch chủ và động mạch phổi. Các van này đóng, mở tuần tự
theo chu kỳ, giúp cho dòng máu đi qua van dễ dàng và theo một
chiều. 

Tim có 4 hệ thống van tim là van hai lá (ngăn giữa
tâm nhĩ trái và tâm thất trái), van ba lá (ngăn giữa tâm nhĩ phải
và tâm thất phải), van động mạch chủ ((ngăn giữa tâm thất trái và
động mạch chủ), van động mạch phổi (ngăn giữa tâm thất phải và động
mạch phổi).

Các bệnh lý van tim thường gặp gồm có: Hẹp van tim
(hay gặp nhất là hẹp van hai lá, hẹp van động mạch chủ), hở van tim
(hở van hai lá, hở van động mạch chủ), cũng có thể gặp các trường
hợp cả hẹp và hở ở một van, hoặc hẹp hở nhiều van tim (hẹp hở van
hai lá, hẹp hở van động mạch chủ). Khi van bị hẹp (mở không hết)
máu không qua được dễ dàng và gây ứ trệ tuần hoàn phía thượng nguồn
và  thiếu máu phía hạ nguồn, gây giãn các buồng tim và suy
tim. Khi van bị hở (đóng không kín), máu không xuôi theo một chiều
mà chảy ngược một phần về thượng nguồn, do vậy tim phải làm việc
tăng lên, lâu ngày dẫn đến giãn buồng tim, suy tim. 

he thong van tim

So với bệnh lý van hai lá và van động mạch chủ, bệnh
lý van ba lá và van động mạch phổi ít gặp hơn (thường gặp do bẩm
sinh hoặc là hậu quả của các bệnh khác). Điểm lưu ý là, ở người
bình thường van ba lá và van động mạch phổi thường có hở nhẹ trên
siêu âm tim.

Trong các van tim, van 2 lá và van động mạch chủ được chỉ định
phẫu thuật phổ biến hơn 2 loại còn lại. 

Phó giáo sư, Tiến sĩ, bác sĩ Nguyễn Thị Bạch Yến cho
biết, có 3 loại van được sử dụng để thay thế van tim bị tổn thương,
bao gồm: van cơ học, van sinh học và van tự thân. Các bác sĩ sẽ căn
cứ vào tuổi tác, tình trạng bệnh (mức độ tổn thương van tim, mức độ
tổn thương cơ tim), điều kiện theo dõi điều trị sau thay van của
người bệnh để tư vấn loại van phù hợp với từng người bệnh.

Van cơ học là van nhân tạo được làm từ carbon hoặc
titan. 

Ưu điểm lớn nhất của loại van này là có độ bền cao
(trên 20 năm), nếu như người bệnh tuân thủ điều trị sau phẫu thuật
theo đúng hướng dẫn của bác sĩ. Vì vậy, van cơ học được khuyến cáo
cho người trẻ tuổi, để hạn chế thay van nhiều lần. Một ưu điểm khác
nữa là van cơ học có giá rẻ hơn so với van sinh học.

Tuy nhiên van cơ học có nhược điểm là người bệnh cần
phải dùng thuốc chống đông máu suốt đời để phòng ngừa nguy cơ hình
thành huyết khối trên van (gây kẹt van hoặc tai biến mạch não, tắc
mạch thận, tắc mạch chi..).Khi dùng thuốc chống đông (thường là
thuốc kháng vitamin K) bạn sẽ phải xét nghiệm máu (INR) định kỳ để
chỉnh liều thuốc và bạn cũng dễ bị chảy máu hơn người không dùng
thuốc. Ngoài ra  ở phụ nữ mang thai, thuốc cũng làm tăng nguy
cơ dị tật thai nhi trong 3 tháng đầu của thai kỳ.

Van sinh học được sản xuất từ van tim động vật và đã
loại bỏ các thành phần gây thải ghép. 

Ưu điểm của van sinh học là người bệnh không phải
dùng thuốc chống đông suốt đời (thường chỉ sử dụng 3 -6 tháng sau
phẫu thuật). Tuy nhiên, do bản chất là mô van tự nhiên nên van sẽ
dần thoái hóa theo thời gian, ảnh hưởng đến chức năng, gây hiện
tượng tái hẹp, hở van. Trung bình, tuổi thọ của van sinh học kéo
dài từ 8 – 10 năm. Mức độ thoái hóa van còn tùy thuộc vào độ tuổi
và áp lực lên van, tốc độ thoái hóa nhanh hơn ở những người trẻ,
nhất là phụ nữ mang thai. Bởi vậy, van sinh học thường được chỉ
định ở những người bệnh trên 60 tuổi. 

Kỹ thuật thay van tim bằng van tự thân bắt nguồn từ
phương pháp Ozaki (Nhật Bản), sử dụng chính màng tim của bệnh nhân
để tái tạo van động mạch chủ. Đây là một bước tiến vượt bậc, mang
đến nhiều ưu điểm trong điều trị van tim như:

  • Không cần sử dụng thuốc chống đông suốt đời;
  • Giảm nguy cơ xuất huyết và nhiễm trùng do van nhân tạo;
  • Ở người bệnh trẻ tuổi, tỷ lệ không phải mổ lại sau 10 năm đối
    với van sinh học là 85%. Trong khi đó, tỷ lệ người bệnh không phải
    mổ lại sau 10 năm nếu áp dụng kỹ thuật Ozaki lên tới 95% –
    98%.
  • Thời gian van tim tồn tại gần như suốt đời. 
  • Giảm chi phí điều trị cho người bệnh do không cần mua van nhân
    tạo và tái phẫu thuật.
  • Phù hợp với đối tượng là phụ nữ đang có nhu cầu mang thai, trẻ
    em trong giai đoạn phát triển.

Đây là một kỹ thuật tiên tiến, phải được thực hiện
bởi chuyên gia đầu ngành có chuyên môn cao, tay nghề thành thạo,
được đào tạo bài bản, kỹ lưỡng. 

Thay van động mạch chủ được chỉ định trong các trường
hợp có hẹp hoặc hở van động mạch chủ, hoặc cả hẹp và hở van động
mạch chủ. Nguyên nhân của các trường hợp này thường là  do
thấp tim (gặp ở người trẻ và trung niên), do  thoái hóa van
tim (hay gặp ở người già) hoặc dị tật bẩm sinh (động mạch chủ chỉ
có 2 lá van, giãn gốc động mạch chủ trong hội chứng marfan)

Hẹp van động mạch chủ là bệnh van tim nguy hiểm hàng
đầu, gây tắc nghẽn sự lưu thông của dòng máu giàu oxy và dưỡng chất
từ tâm thất trái đi vào động mạch chủ để đến  “nuôi” các cơ
quan khác trong cơ thể. Ban đầu, tim sẽ làm việc nhiều hơn để đẩy
máu đi. Tuy nhiên, dần dần tim sẽ bị quá sức và hệ quả tất yếu là
gây phì đại cơ thất trái, suy tim, thậm chí tăng nguy cơ đột
tử.

Giống với các bệnh hẹp van tim khác, hẹp van động
mạch chủ cũng được chia thành 3 mức độ: hẹp nhẹ, vừa và khít. Mức
độ hẹp van tim càng tăng, rủi ro càng lớn. Do vậy, việc phát hiện
sớm và điều trị kịp thời trở thành yếu tố tiên quyết. 

“Điều nguy hiểm, đa phần người bị hẹp van động
mạch chủ đều phát hiện bệnh khá muộn. Chỉ đến khi các triệu chứng
trở nên rõ nét, người bệnh mới được phát hiện và điều trị. Lúc này,
nguy cơ tử vong đã tăng cao. Theo thống kê, tỷ lệ sống sót sau 2 –
3 năm kể từ khi có triệu chứng ở người bị hẹp khít van động mạch
chủ chỉ còn 50%”
, theo TTND.PGS.TS.BS Nguyễn Thị Bạch Yến –
Trưởng khoa Tim mạch, Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh Hà Nội.

Tùy mức độ hẹp và sự ảnh hưởng do tình trạng hẹp van
động mạch chủ gây ra, người bệnh có thể được chỉ định các phương
pháp điều trị khác nhau. Nếu hẹp nhẹ – vừa, người bệnh có thể chỉ
cần điều trị bằng thuốc nhưng cần theo dõi sát tiến triển của bệnh.
Nhưng khi mức độ hẹp nặng, thì người bệnh sẽ phải can thiệp bằng
các kỹ thuật như thay van động mạch chủ qua da hoặc phẫu thuật sửa
van, thay van (phổ biến).

Hở van động mạch chủ là tình trạng lá van động mạch
chủ không đóng kín, khiến cho máu bị trào ngược từ động mạch chủ về
tâm thất trái vào thời kỳ tâm trương, làm gia tăng áp lực lên tim,
giãn thất trái, lâu ngày sẽ dẫn đến suy tim. Đặc biệt, hở van động
mạch chủ bao giờ cũng là tổn thương do bệnh lý, vì vậy, dù là mức
độ hở van nhẹ (độ 1/4), người bệnh cần phải được theo dõi và điều
trị kịp thời. 

Theo nghiên cứu, hở van động mạch chủ khi có dấu hiệu
đau ngực thì tỷ lệ tử vong là khoảng 10% mỗi năm. Tỷ lệ này tăng
lên ở nhóm có kèm suy tim là 20% mỗi năm. 

Tùy theo mức độ hở van, các triệu chứng kèm theo,
đường kính gốc động mạch chủ và phân suất tống máu thất trái, các
bác sĩ sẽ đưa ra chỉ định điều trị phù hợp. Những trường hợp hở van
động mạch chủ nhẹ – vừa, người bệnh thường sẽ được chỉ định dùng
thuốc và theo dõi sát tiến triển của bệnh với khám lâm sàng và siêu
âm tim định kỳ.

Với người bệnh hở van động mạch chủ mức độ nhiều mà
có triệu chứng (như đau ngực, khó thở) hoặc siêu âm phát hiện tâm
thất trái bị giãn hoặc phân suất tống máu bị giảm thì cần được chỉ
định phẫu thuật sửa hoặc thay van.

Nghiên cứu cho thấy, thay van động mạch chủ có tỷ lệ
sống sót sau 5 năm là 94%. Tỷ lệ này phụ thuộc vào tuổi tác, sức
khỏe tổng thể của người bệnh, nhất là chức năng tim.

Van 2 lá nằm giữa tâm thất trái và tâm nhĩ trái.
Trong kỳ tâm trương, van hai lá mở ra giúp cho máu đi dễ dàng một
chiều từ tâm nhĩ trái xuống tâm thất trái. Trong kỳ tâm thu, khi
thất trái bơm máu vào động mạch chủ, van hai lá đóng lại ngăn cho
máu không chảy ngược về nhĩ trái. Người bệnh cần được phẫu thuật
thay van trong các trường hợp:

  • Hẹp khít van hai lá: Van hai lá không mở hoàn toàn khiến máu
    khó đi xuống thất trái. Lúc này máu ứ lại nhĩ trái, gây tăng áp lực
    trong nhĩ trái và giãn nhĩ trái, từ đó gây tăng áp áp lực trong
    tĩnh mạch phổi rồi động mạch phổi. Người bệnh hẹp van hai lá khít
    thường có dấu hiệu khó thở khi gắng sức, nếu không điều trị thì khó
    thở sẽ tăng lên dần cả lúc nghỉ ngơi. Hẹp van hai lá có thể dẫn đến
    các cơn khó thở cấp ( hen tim, phù phổi cấp), rối loạn nhịp, đặc
    biệt là rung nhĩ và tai biến mạch máu não ( do huyết khối từ tim
    bắn lên). Hẹp van hai lá thường là do thấp tim.

Nếu hẹp hai lá khít đơn thuần thì bác sĩ có thể chỉ
định can thiệp nong van hai lá bằng bóng qua da. Nếu hẹp hai lá
khít kèm theo hở van hai lá hoặc van quá dày, vôi hóa thì bác sĩ sẽ
chỉ định thay van hai lá.

  • Hở van hai lá: Là tình trạng van hai lá đóng không hoàn toàn
    làm máu từ thất trái bị trào ngược về nhĩ trái trong thì tâm thất
    thu.  Hở hai lá nhiều, sẽ làm cho thất trái phải làm việc
    nhiều hơn,  lâu ngày làm thất trái giãn ra và suy tim xảy ra.
    Hở hai lá xảy ra do nhiều nguyên nhân khác nhau (Thấp tim, sa van
    hai lá, thoái hóa van, nhiễm trùng….). Hở hai lá nhiều kèm theo
    triệu chứng ( khó thở khi gắng sức) hoặc siêu âm tim có EF giảm
    (<60%) thì bác sĩ sẽ chỉ định sửa van hoạc thay van. Việc chỉ
    định sửa van hoặc thay van tùy theo tình trạng tổn thương van và hệ
    thống dây chằng, cột cơ.

Theo bác sĩ Nguyễn Thị Bạch Yến, để tiến hành phẫu
thuật thay van, người bệnh thường phải nằm viện trong khoảng một
tuần. Bạn có thể nhập viện vào buổi chiều trước ngày mổ. Khám tổng
thể và một số các xét nghiệm cần thiết cho cuộc mổ sẽ được tiến
hành trước đó và sẽ có y tá phụ trách hướng dẫn làm các thủ tục
chuẩn bị cho phẫu thuật. Bạn sẽ được gặp các bác sĩ liên quan đến
cả quá trình phẫu thuật và nằm viện sau đó, đây là thời điểm thích
hợp để bạn trao đổi với họ chi tiết về cuộc phẫu thuật sắp tới, đưa
ra những câu hỏi và lo lắng của mình để được giải đáp.

Những xét nghiệm bạn cần làm gồm: điện tâm đồ, siêu
âm tim, chụp X-quang tim phổi, các xét nghiệm về chức năng gan,
thận, tình trạng đông máu, nhóm máu… Đồng thời, bạn sẽ được khám
các chuyên khoa như răng hàm mặt, tai mũi họng để đảm bảo không có
ổ nhiễm trùng tiềm ẩn hay mạn tính làm ảnh hưởng đến kết quả sau
mổ. Trong một số trường hợp bạn cũng được chỉ định chụp động mạch
vành để đảm bảo an toàn cho cuộc mổ. Ngoài ra, tối trước ngày phẫu
thuật, bạn sẽ cần vệ sinh thân thể bằng xà phòng sát khuẩn, vệ sinh
và làm sạch lông vùng kín để giúp da bạn sạch hơn.

Khoảng một giờ trước phẫu thuật, bạn sẽ được dùng
thuốc an thần để cảm thấy thư giãn và bớt lo lắng hơn. Bạn sẽ được
nằm trên giường đẩy đến phòng mổ. Trong cả quá trình phẫu thuật,
bác sĩ gây mê sẽ làm cho bạn ngủ rất sâu, bạn không cảm thấy đau và
thức dậy mà không nhớ về quá trình phẫu thuật.

Phẫu thuật tim thường được chuẩn bị rất cẩn thận và
chính xác về mặt thời gian. Tuy nhiên, ở những trường hợp khi có
bệnh nhân cần cấp cứu khẩn cấp, thì thời gian tiến hành phẫu thuật
của bạn có thể bị trì hoãn. 

Sau cuộc phẫu thuật, bạn sẽ được chuyển sang phòng
hồi sức để theo dõi sát các diễn biến sau mổ. Lúc này, vết mổ đã
được băng vừa phải, thoáng khí để giúp cho vết mổ dễ khô và liền
da. Thông thường, có thể cắt chỉ vết mổ sau phẫu thuật 1 tuần.

Trong thời gian nằm viện sau phẫu thuật, người bệnh
cần:

  • Tập thở sâu và tập ho: làm giảm tình trạng ứ máu tại phổi, giảm
    nguy cơ viêm phổi.
  • Khi ngủ nên nằm nghiêng một bên và thường xuyên trở mình vài
    tiếng một lần.
  • Sau mổ 2 ngày có thể đi bộ quãng ngắn.

Trung bình, thời gian nằm viện sau phẫu thuật khoảng
7-10 ngày. Khi về nhà, bạn cần phải lưu ý những điều sau:

  • Thăm khám thường xuyên trong 3 tháng sau mổ để bác sĩ theo dõi
    và điều chỉnh liều thuốc phù hợp. Sau đó cần phải đi kiểm tra định
    kỳ theo hẹn của bác sĩ.
  • Chế độ dinh dưỡng: yếu tố rất quan trọng cho sự hồi phục sức
    khỏe sau khi thay van tim. Bạn nên ăn ít muối, hạn chế thực phẩm
    nhiều muối như: dưa muối, cà muối, đồ đóng hộp, thức ăn nhanh.
  • Dùng thuốc theo đúng chỉ định của bác sĩ: Nếu người bệnh dùng
    thuốc kháng đông dài ngày cần phải chú ý theo dõi chỉ số đông máu
    bằng xét nghiệm INR, nếu có dấu hiệu xuất huyết cần thông báo ngay
    với bác sĩ.
  • Tập thể dục phù hợp: giúp người bệnh nhanh chóng hồi phục sức
    khỏe nhưng cần đảm bảo không hoạt động quá sức. Những bài tập được
    khuyến khích như đi bộ, đạp xe,… ít nhất 30 – 60 phút mỗi
    ngày.

Bất cứ phẫu thuật nào cũng tiềm ẩn những rủi ro, và
phẫu thuật thay van tim cũng không ngoại lệ, người bệnh có thể gặp
một số biến chứng nguy hiểm không phổ biến như:

  • Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: xảy ra khi vi khuẩn xâm nhập vào
    cơ thể qua đường răng miệng, nhiễm khuẩn cơ quan, sau đó đi vào máu
    và làm loét van tim.
  • Chảy máu do dùng thuốc chống đông quá liều: người bệnh thay van
    cơ học phải dùng thuốc chống đông suốt đời để ngăn sự hình thành
    huyết khối trên van. Điều này có thể dẫn đến nhiều rủi ro như: chảy
    máu, xuất huyết tiêu hóa, xuất huyết não,… Cần lưu ý rằng, nếu có
    dấu hiệu xuất huyết, người bệnh không nên ngừng thuốc kháng đông
    đột ngột vì có nguy cơ hình thành cục máu đông, thay vào đó là đến
    ngay bác sĩ thăm khám để điều chỉnh lại loại thuốc và liều thuốc
    cho phù hợp.
  • Hình thành huyết khối trên van: Biến chứng này gây kẹt van (ở
    van cơ học)
  • Đột quỵ: là tình trạng khá phổ biến sau khi thay van tim, hệ
    lụy của huyết khối quanh van cơ học bong ra, làm tắc nghẽn mạch máu
    não. 
  • Nhồi máu cơ tim: biến chứng cực kỳ nghiêm trọng, có thể cướp đi
    tính mạng người bệnh chỉ trong thời gian ngắn. Nhồi máu cơ tim có
    thể xảy ra đột ngột, không có dấu hiệu rõ nét.
  • Tái hẹp, hở van nhân tạo: có thể xuất hiện cả ở cả van cơ học
    và van sinh học. Đối với van cơ học chủ yếu là do hình thành huyết
    khối trên van, còn van sinh học là do quá trình thoái hóa van theo
    thời gian. 

Do vậy, người bệnh sau thay van tim cần có lối sống,
sinh hoạt khoa học, điều độ, thể trạng tốt và tuân thủ điều trị để
không làm ảnh hưởng tới tuổi thọ của van tim và tim.

thay van tim giup han che bien chung

Thay
van tim là biện pháp giúp người bệnh phòng ngừa được các biến chứng
và nguy cơ đột tử

Theo các nghiên cứu gần đây, phẫu thuật thay van động
mạch chủ có tỷ lệ sống sau 5 năm là 94% và tỷ lệ này là 91% đối với
thay van 2 lá. Với trường hợp thay cả van 2 lá và van động mạch
chủ, tỷ lệ sống sót sẽ giảm xuống, tiềm ẩn rủi ro cao hơn.

Sau khi thay van tim, tuổi thọ của người bệnh sẽ phụ
thuộc vào loại van nào, cơ địa, phương pháp điều trị, biến chứng có
thể xảy ra sau phẫu thuật… Vì vậy, khó có thể đưa ra một con số
chính xác cho câu hỏi này. Tuy nhiên, theo bác sĩ Nguyễn Thị Bạch
Yến, người bệnh thay van tim hoàn toàn có thể kéo dài tuổi thọ,
sống khỏe mạnh như những người bình thường nếu có phương pháp chăm
sóc khoa học và phù hợp.

thay van tim van co con

Phụ nữ
thay van tim vẫn có cơ hội sinh con an toàn

“Hiện nay với sự phát triển của nền y học hiện đại đã
mở ra rất nhiều cơ hội cho phụ nữ thay van tim trong việc mang
thai. Tuy nhiên, trước khi quyết định mang thai, bệnh nhân cần đi
khám ở các chuyên khoa tim mạch chuyên sâu để được các bác sĩ chẩn
đoán và tư vấn chế độ điều trị tối ưu nhất”, bác sĩ Nguyễn Thị Bạch
Yến chia sẻ.

Bệnh van tim là căn bệnh vô cùng nguy hiểm, nhất là
với phụ nữ mang thai đã thay van cơ học vì phải sử dụng thuốc chống
đông suốt đời, điều này có thể gây nhiều biến chứng trực tiếp tới
sức khỏe cả mẹ và thai nhi. Hiện nay, với hai lựa chọn khác là thay
van sinh học và van tự thân (Ozaki), phụ nữ thay van tim hoàn toàn
có thể thực hiện thiên chức làm mẹ của mình. Tuy nhiên phụ nữ mang
van cơ học cũng có thể mang thai và sinh con an toàn với sự theo
dõi điều trị sát sao của các bác sỹ chuyên khoa.

Với mục tiêu phát hiện sớm – chẩn đoán chính xác – điều trị kịp
thời các bệnh lý tim mạch và những yếu tố nguy cơ dẫn đến những
bệnh lý tim mạch nguy hiểm, Khoa tim mạch – Trung tâm Tim mạch BVĐK
Tâm Anh được thành lập, quy tụ đội ngũ chuyên gia giàu kinh nghiệm,
từng làm việc ở Viện Tim TP.HCM, bệnh viện Tim Tâm Đức, bệnh viện
Vinmec, bệnh viện Hoàn Mỹ, bệnh viện Đại học Y dược, Viện Tim mạch
Việt Nam, Bệnh viện Tim Hà Nội… cùng hệ thống máy móc hiện đại,
tiên tiến vượt bậc hỗ trợ bác sĩ chẩn đoán và đưa ra phác đồ điều
trị tốt nhất cho bệnh nhân ở mọi đối tượng, từ trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ
đến người trưởng thành, người cao tuổi…

test

RELATED ARTICLES

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here

Most Popular

Recent Comments